Perijinan Mendirikan Klinik

SOP/Prosedur Pengurusan Ijin Mendirikan dan Operasional Klinik

Izin Mendirikan Klinik

Persyaratan :

  1. Surat permohonan dari pemilik sarana/ pimpinan badan usaha/ badan hukum bermaterai Rp. 6.000,-;

  2. Foto copy pendirian badan hukum atau badan usaha untuk klinik rawat inap;

  3. Foto copy sertifikat tanah, bukti kepemilikan lainnya yang sah oleh notaris atau bukti surat kontrak minimal jangka waktu 5 (lima) tahun;

  4. Dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan atau dokumen UKL-UPL untuk klinik rawat Inap;

  5. Profil yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium serta pelayanan yang diberikan;

  6. Surat pernyataan memiliki luas lahan minimal 70 m2 untuk Klinik rawat jalan dan 150 m2 untuk Klinik rawat inap.

 

  • Izin Operasional Klinik

Persyaratan :

  1. Surat permohonan dari pemilik sarana/ pimpinan badan usaha/ badan hukum bermaterai Rp. 6.000,-;

  1. Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku bermaterai Rp. 6.000,-;

  2. Identitas lengkap Pemohon, meliputi :

  • Foto copy KTP Ketua yayasan/ pemilik
  • Foto copy KTP Penanggung Jawab
  1. Salinan Foto copy :
    • IMB;

    • Prinsip/ Izin Lokasi;

  1. Foto copy Izin HO;

  2. Lampiran yang meliputi :

  • Struktur Organisasi serta pembagian tugas dan fungsi Pelayanan;

  • Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab;

  • Surat Pernyataan kesediaan sebagai penanggung jawab bermaterai Rp. 6.000,-;

  • Surat Pernyataan kesediaan bekerja sebagai staf Klinik bermaterai Rp. 6.000,-;

  • Surat Pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga medis/ non medis yang telah bekerja pada instansi/ lembaga kesehatan lainnya bermaterai Rp. 6.000,-;

  • Foto copy Ijazah, STR, SIK Paramedis dan tenaga kesehatan lainnya :

    • Klinik Rawat Jalan (Tenaga perawat = 2, tenaga kefarmasian = 1, tenaga gizi = 1, tenaga analis = 1, Tenaga kesehatan lain = 1);

    • Klinik Rawat Inap (Tenaga perawat = 4, tenaga kefarmasian = 1, tenaga gizi = 1, tenaga analis = 1, Tenaga kesehatan lain = 1);

    • Foto copy Ijazah, STR dan SIP untuk tenaga Dokter (dokter minimal 2 untuk Klinik Rawat Jalan dan 4 untuk Klinik Rawat Inap);

    • Foto copy Sertifikat kompetensi pendidikan/ pelatihan sesuai jenis pelayanan yang diberikan bagi dokter umum/ gigi untuk Klinik Utama;
    • Foto copy Ijazah tenaga non kesehatan (tenaga non kesehatan = 1 untuk klinik rawat jalan dan menyesuaikan dengan kebutuhan untuk klinik rawat inap);

    • Daftar Peralatan medis dan non medis yang tersedia sesuai dengan pelayanan yang diberikan;

    • Daftar ketenagaan yang tersedia;

    • Daftar jenis pelayanan yang diberikan/ kegiatan yang akan dilaksanakan;

    • Daftar tarif pelayanan;

    • Daftar jam buka pelayanan Klinik;

    • Denah Bangunan beserta Ukurannya;

    • Surat pernyataan status bangunan;

    • Peta lokasi Klinik;

  1. Kelengkapan Bangunan, meliputi :

  • Ruang Pendaftaran/ Tunggu

  • Ruang Konsultasi Dokter

  • Ruang Administrasi

  • Ruang Tindakan/ UGD

  • Ruang Farmasi

  • Kamar Mandi/ WC

  • Ruang Laboratorium

  • Pojok ASI

  • Ruang lain-lain sesuai kebutuhan pelayanan

  1. Kelengkapan Prasarana Klinik :

  • Instalasi Air

  • Instalasi Listrik/ Genset

  • Instalasi Sirkulasi Udara

  • Sarana Pengelolaan Limbah medis/ bisa MOU dengan pihak ke-3 yang punya izin pemanfaatan incenarator dari kementerian lingkungan hidup;

  • Sarana Pengelolaan Sampah dan Limbah cair

  • Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

  • Ambulance (untuk rawat inap)

  • Ruang/ Tempat parkir

  • Jumlah Tempat Tidur untuk Rawat Inap (minimal 5 dan maksimal 10)

  1. Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP) tindakan medis dan non medis
  2. MOU dengan Laboratorium Klinik yang sudah berizin bagi klinik yang tidak mempunyai alat pemeriksaan laboratorium sendiri;
  3. MOU dengan jejaring bila ada.
  4. Surat pernyataan kesediaan untuk :
  • Melaksanakan fungsi sosial
  • Melaksanakan program pemerintah dalam bidang kesehatan
  • Memberikan informasi yang benar tentang pelayanan kesehatan
  • Membuat dan melaporkan kepada dinas kesehatan daftar tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bekerta di klinik dengan menyertakan :
    • Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP) bagi tenaga kesehatan.
    • Nomor surat izin sebagai tanda registrasi atau STR dan SIP atau SIK bagi tenaga kesehatan lain.
  • Melaporkan setiap ada perubahan mutasi ketenagaan baik medis maupun non medis, perubahan nama klinik, perubahan penanggung jawab, perubahan jenis badan usaha dan perubahan alamat atau tempat klinik
  • Melaksanakan pencatatan untuk penyakit-penyakit tertentu dan melaporkan kepada dinas kesehatan kabupaten dalam rangka pelaksanaan program pemerintah sesuai ketentuan.
  • Tidak melaksanakan tindakan bedah yang :
    • menggunakan anestesi umum dengan inhalasi dan/ atau spinal
    • operasi sedang yang berisiko tinggi dan
    • operasi besar
  1. Rekom izin penyelenggaraan dari Dinkes Kab. Jombang
  2. Foto copy SK Izin Mendirikan Klinik