Perijinan Mendirikan Klinik

Izin Operasional Klinik Pratama dan Utama
Persyaratan :
1. Surat permohonan dari pemilik sarana/pimpinan badan usaha/badan hukum 
    bermaterai Rp. 6.000,-;
2. Foto copy pendirian badan hukum atau badan usaha untuk klinik rawat inap; 
3. Salinan Foto copy :
     a. IMB;
     b. Izin Pemanfaatan Ruangan (IPR);
4. Foto copy sertifikat tanah, bukti kepemilikan lainnya yang sah oleh notaris 
     atau bukti surat kontrak minimal jangka waktu 5 (lima) tahun;
5. Dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan atau dokumen UKL-UPL untuk klinik 
     rawat Inap;
6. Profil yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, 
    prasarana,ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium serta pelayanan 
    yang diberikan;
7. Surat pernyataan memiliki luas lahan minimal 70 m2 untuk Klinik rawat jalan 
    dan 150 m2 untuk Klinik rawat inap.
8. Jarak dari Puskesmas / Klinik yang sudah ada minimal 1000 meter
9. Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku    
     bermaterai Rp. 6.000,-;
10.Identitas lengkap Pemohon, meliputi :
      a. Foto copy KTP Ketua yayasan/ pemilik
      b. Foto copy KTP Penanggung Jawab
11.Lampiran yang meliputi :
      a. Struktur Organisasi serta pembagian tugas dan fungsi Pelayanan;
      b. Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab;
      c. Surat Pernyataan kesediaan sebagai penanggung jawab bermaterai Rp. 6.000,-;
      d. Surat Pernyataan kesediaan bekerja sebagai staf Klinik bermaterai 
          Rp. 6.000,- dan MOU semua staf klinik dengan pemilik klinik;
      e. Surat penunjukan/ SK pengangkatan sebagai Staf
      f. Surat Pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga medis/ 
          non medis yang telah bekerja pada instansi/ lembaga kesehatan lainnya    
          bermaterai Rp. 6.000,-;
      g. Foto copy Ijazah, STR, SIK Paramedis dan tenaga kesehatan lainnya :
           - Klinik Rawat Jalan (Tenaga perawat = 2 (sesuai kebutuhan), 
             tenaga kesehatan lain sesuai kebutuhan);
           - Klinik Rawat Inap (Tenaga non medis min = 4, tenaga kefarmasian = 1, 
             tenaga teknis kefarmasian sesuai jam layanan kefarmasian, tenaga gizi = 1,
             tenaga analis = 1, Tenaga kesehatan lain sesuai kebutuhan );
      h. Foto copy Ijazah, STR dan SIP untuk tenaga Dokter (dokter minimal 
          2 untuk Klinik Rawat Jalan dan 4 untuk Klinik Rawat Inap);
       i. Foto copy Sertifikat kompetensi pendidikan/ pelatihan sesuai jenis 
          pelayanan yang diberikan bagi dokter umum/ gigi untuk Klinik Utama dan 
          dokter umum/gigi di klinik kecantikan); 
       j. Foto copy Ijazah tenaga non kesehatan (tenaga non kesehatan min = 1 
          untuk klinik rawat jalan dan menyesuaikan dengan kebutuhan untuk 
          klinik rawat inap);
      k. Daftar Peralatan medis dan non medis yang tersedia sesuai dengan 
          pelayanan yang diberikan;
       l. Daftar ketenagaan yang tersedia;
      m. Daftar jenis pelayanan yang diberikan/ kegiatan yang akan dilaksanakan;
      n. Daftar tarif pelayanan;
      o. Daftar jam buka pelayanan Klinik;
      p. Denah Bangunan beserta Ukurannya;
      q. Surat pernyataan status bangunan;
      r. Peta lokasi Klinik;
12.Kelengkapan Bangunan, meliputi :
      a. Ruang Pendaftaran/ Tunggu
      b. Ruang Konsultasi Dokter
      c. Ruang Administrasi
      d. Ruang Tindakan/ UGD
      e. Ruang Farmasi
      f. Kamar Mandi/ WC
      g. Ruang Laboratorium
      h. Pojok ASI
      i. Jumlah Tempat Tidur untuk Rawat Inap (minimal 5 dan maksimal 10)
      j. Ruang lain-lain sesuai kebutuhan pelayanan
13.Kelengkapan Prasarana Klinik :
      a. Instalasi Air
      b. Instalasi Listrik/ Genset
      c. Instalasi Sirkulasi Udara
      d. Sarana Pengelolaan Limbah medis/bisa MOU dengan pihak ke-3 yang punya 
           izin pemanfaatan incenarator dari kementerian lingkungan hidup;
      e. Sarana Pengelolaan Sampah dan Limbah cair
      f. Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
      g. Ambulance (untuk rawat inap)
       h. Ruang/ Tempat parkir
14.Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP) tindakan medis dan non medis
15.MOU dengan Laboratorium Klinik yang sudah berizin bagi klinik yang 
      tidak mempunyai alat pemeriksaan laboratorium sendiri;
16.MOU dengan jejaring bila ada.
17.MOU dengan Apotik yang sudah berizin untuk Klinik rawat Jalan;
18.Surat pernyataan kesediaan untuk :
      a. Melaksanakan fungsi sosial
      b. Melaksanakan program pemerintah dalam bidang kesehatan 
      c. Memberikan informasi yang benar tentang pelayanan kesehatan
      d. Membuat dan melaporkan kepada dinas kesehatan daftar tenaga medis dan 
           tenaga kesehatan yang bekerja di klinik dengan menyertakan :
           1) Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP) bagi 
                tenaga kesehatan.
           2) Nomor surat izin sebagai tanda registrasi atau STR dan SIP atau SIK 
                bagi tenaga kesehatan lain.
      e. Melaporkan setiap ada perubahan mutasi ketenagaan baik medis maupun 
          non medis, perubahan nama klinik, perubahan penanggung jawab, 
          perubahan jenis badan usaha dan perubahan alamat atau tempat klinik
      f. Melaksanakan pencatatan untuk penyakit-penyakit tertentu dan 
          melaporkan kepada dinas kesehatan kabupaten dalam rangka pelaksanaan 
          program pemerintah sesuai ketentuan. 
      g. Tidak melaksanakan tindakan bedah yang :
           1) Menggunakan anestesi umum dengan inhalasi dan/ atau spinal
           2) Operasi sedang yang berisiko tinggi dan 
           3) Operasi besar
19.Foto copy SK Izin operasional yang lama untuk pengajuan izin operasional kedua;
20.Sertifikat Akreditasi untuk Klinik yang mengajukan izin operasional kedua.

Formulir Pemohonan Izin Klinik