Perijinan Mendirikan Laboratorium Klinik Pratama

PERSYARATAN IZIN MENDIRIKAN LABORATORIUM KLINIK PRATAMA

Persyaratan :

  1. Surat permohonan tertulis kepada Kepala Dinas Kesehatan bermeterai Rp. 6.000,-;
  2. Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan perundang–undangan yang berlaku oleh Pimpinan Yayasan/ Penanggung jawab sarana kesehatan bermeterai Rp. 6.000,-;
  3. Foto copy KTP Ketua Yayasan/ Pemilik dan Penanggung Jawab;
  4. Foto copy IMB;
  5. Foto copy Izin Prinsip/ Izin Lokasi;
  6. Foto copy Amdal;
  7. Foto copy H.O.;
  8. Foto copy Ijazah Penanggung jawab dan Tenaga Laborat;
  9. Surat penunjukan sebagai penanggung jawab;
  10. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai penanggung jawab bermeterai Rp. 6.000,-;
  11. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai staf Laboratorium bermaterai Rp. 6.000,-;
  12. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga medis/ paramedis yang telah bekerja pada Instansi/ lembaga kesehatan lainnya bermaterai Rp. 6.000,-;
  13. Foto copy Ijazah Paramedis, Surat Ijin Perawat (SIP), Kartu Registrasi;
  14. Foto copy Ijazah Medis, Surat Tanda Registrasi (STR), Surat Ijin Praktek (SIP) dokter;
  15. Daftar peralatan yang tersedia;
  16. Daftar ketenagaan yang tersedia;
  17. Daftar jenis kegiatan yang akan dilaksanakan;
  18. Daftar tarif pelayanan Laboratorium;
  19. Daftar jam buka pelayanan Laboratorium;
  20. Denah bangunan beserta ukurannya;
  21. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak;
  22. Peta lokasi bangunan Laboratorium;
  23. Surat Perjanjian kerjasama laboratorium dengan Perusahaan tempat pembuangan limbah.
  24. Surat Pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu.