Perijinan Praktek Tenaga Medis dan Bidan

PENGURUSAN REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTEK (SIP) / 
SURAT IZIN KERJA (SIK) TENAGA KESEHATAN :

1. Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
   Dasar Hukum :
   1)  Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
   2)  Undang-Undang RI Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
   3)  Permenkes RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Permenkes 
         Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan 
         Praktik Perawat.
    Persyaratan :
    1)  Fc. KTP
    2)  Fc. STR Perawat yang masih berlaku dan dilegalisir;;
    3)  Fc. Ijazah dilegalisir;
    4)  Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
    5)  Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari 
          pimpinan Fasyankes; 
    6)  Surat izin dari atasan/ pimpinan ybs (untuk permohonan SIPP di tempat  ke 2)
    7)  Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
    8)  Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota;
    9)  Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
    10) Denah tempat praktik (untuk praktik mandiri);
    11) Daftar peralatan yang dimiliki (untuk praktik mandiri).

2. Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
    Dasar Hukum :
    1)  Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
    2)  Permenkes RI Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
    Persyaratan :
    1)  Fc. KTP;
    2)  Fc. STR Bidan yang masih berlaku dan dilegalisir;
    3)  Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP;
    4)  Pas foto berwarna terbaru dengan kostum seragam IBI ukuran 4x6 cm sebanyak 
          3 (tiga) lembar dan ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
    5)  Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan 
          atau tempat praktik;
     6)  Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
     7)  Fc. Ijazah Bidan yang dilegalisir;
     8)  Fc. Sertifikat APN dan CTU oleh P2KP;
     9)  Fc. SIB Pendidikan D3 Kebidanan;
     10) Fc. Sertifikat Ujian Kompetensi dari Tim IBI (sesuai ketentuan yang berlaku); 
     11) Denah tempat praktik  (untuk praktik mandiri);
     12) Daftar peralatan yang dimiliki (untuk praktik mandiri).

3. Surat Izin Praktik/ Kerja Tenaga Gizi (SIPTGz / SIKTGz)
    Dasar Hukum :
    1)  Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
    2)  Permenkes RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan 
          Praktik Tenaga Gizi.
    Persyaratan :
    1)  Fc. KTP;
    2)  Fc. ijazah yang dilegalisir;
    3)  Fc. STRTGz ;
    4)  Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
    5)  Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau 
          tempat praktik pelayanan gizi  secara mandiri;
    6)  Surat izin dari atasan/ pimpinan (untuk permohonan SIPTGz/SIKTGz di tempat ke 2)
    7)  Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar 
        belakang merah;
    8)  Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota;
    9)  Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI);
    10) Fc. SIPTGz atau SIKTGz pertama (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz 
            yang kedua).

4. Surat Izin Kerja Perekam Medis (SIKPM)
   Dasar hukum :
   1)  Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
   2)  Permenkes RI Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan 
          Perekam Medis.
   Persyaratan :
   1)  Fc. KTP;
   2)  Fc. ijazah yang dilegalisir;
   3)  Fc. STR Perekam Medis;
   4)  Surat keterangan sehat dari dokter yg memiliki SIP
   5)  Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan;
   6)  Surat izin dari atasan/ pimpinan (untuk permohonan SIKPM di tempat ke 2)
   7)  Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar 
         belakang merah;
   8)  Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota;
   9)  Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

5. Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR)
   Dasar Hukum :
   1)  Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
   2)  Permenkes RI Nomor 81 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Radiografer.
   Persyaratan :
   1)  Fc. KTP.
   2)  Fc. ijazah yang dilegalisir;
   3)  Fc. STRR;
   4)  Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
   5)  Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
   6)  Surat izin dari atasan/ pimpinan (untuk permohonan SIKR di tempat  ke 2)
   7)  Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar 
         belakang merah;
   8)  Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota;
   9)  Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
   10) SIKR pertama (untuk permohonan SIKR yang kedua).

6. Surat Izin Praktik/ Kerja Fisioterapis (SIPF / SIKF)
   Dasar Hukum :
   1)  Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
   2)  Permenkes RI Nomor 80 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan 
         Praktik Fisioterapis.
   Persyaratan :
   1)  Fc. KTP;
   2)  Fc. ijazah Fisioterapis Profesi atau Fisioterapis Spesialis yang dilagalisir 
        (Praktik Mandiri);
   3)  Fc. ijazah Fisioterapis Ahli Madya atau Fisioterapis Sains Terapan yang 
         dilegalisir (di Fasyankes);
   4)  Fc. STRF;
   5)  Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
   6)  Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat 
         praktik pelayanan Fisioterapi secara mandiri;
   7)  Surat izin dari atasan/ pimpinan (untuk permohonan SIPF/SIKF di tempat  ke 2)
   8)  Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar 
       belakang merah;
   9)  Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota;
   10) Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
   11) SIPF atau SIKF pertama (untuk permohonan SIPF atau SIKF yang kedua);
   12) Denah tempat praktik  (untuk praktik mandiri);
   13) Daftar peralatan yang dimiliki  (untuk praktik mandiri).

7. Surat Izin Praktik Terapis Gigi dab Mulut (SIPTGM) 
   Dasar Hukum :
   1)  Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
   2)  Permenkes RI Nomor 20 Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis 
         Gigi dan Mulut
   Persyaratan :
   1)  Fc. KTP;
   2)  Fc. Ijazah yang dilegalisasi;
   3)  Fc. STRTGM;
   4)  Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
   5)  Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan 
         masih bekerja pada Fasyankes ybs;
   6)  Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
   7)  Surat izin dari atasan/ pimpinan (untuk permohonan SIPTGM di tempat  ke 2);
   8)  Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota;
   9)  Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
   10) Denah tempat praktik. (untuk praktik mandiri)
   11) Daftar peralatan yang dimiliki. (untuk praktik mandiri)

8. Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS)
   Dasar Hukum :
   1)  Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
   2)  Permenkes RI Nomor 32 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan 
       Tenaga Sanitarian.
   Persyaratan :
   1)  Fc. KTP;
   2)  Fc. Ijazah yang dilegalisir;
   3)  Fc. STRTS;
   4)  Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
   5)  Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan 
         yang bersangkutan;
   6)  Surat izin dari atasan/ pimpinan (untuk permohonan SIKTS di tempat  ke 2);
   7)  Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar 
         belakang merah;
   8)  Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota;
   9)  Rekomendasi dari Organisasi Profesi (HAKLI);
   10) SIKTS pertama (untuk permohonan SIKTS yang kedua).

9. Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM)
   Dasar Hukum :
   1)  Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
   2)  Permenkes RI Nomor 42 Tahun 2015 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik 
         Ahli Teknologi Laboratorium Medik
   Persyaratan :
   1)  Fc. KTP;
   2)  Fc. ijazah yang dilegalisasi;
   3)  Fc. STR-ATLM;
   4)  Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
   5)  Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
   6)  Surat izin dari atasan/ pimpinan (untuk permohonan SIP ATLM di tempat  ke 2);
   7)  Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar 
         belakang merah;
   8)  Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota;
   9)  Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
   10) SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua).


10. Surat Izin Praktik Elektromedis (SIP-E)
      Dasar Hukum :
      1)  Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
      2)  Permenkes RI Nomor 45 Tahun 2015 tentang Izin dan Penyelenggaraan 
            Praktik Elektromedis.
      Persyaratan :
      1) Fc. KTP;
      2) Fc. Ijazah yang dilegalisasi;
      3) Fc. STR-E;
      4) Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
      5) Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
      6) Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm berlatar belakang merah sebanyak
           3 (tiga) lembar;
      7) Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota;
      8) Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
      Keterangan :
      SIP Elektromedis diterbitkan hanya di 1 (satu) tempat.

11. Surat Izin Praktik / Kerja Terapis Wicara (SIPTW / SIKTW)
      Dasar Hukum :
      1)  Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
      2)  Permenkes RI Nomor 24 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan 
            Praktik Terapis Wicara.
      Persyaratan : 
      1) Fc. KTP;
      2) Fc. Ijazah dilegalisasi;
      3) Fc. STRTW;
      4) Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP;
      5) Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di FasYanKes atau tempat praktik 
         pelayanan secara mandiri;
      6) Surat izin dari atasan/ pimpinan (untuk permohonan SIPTW/SIKTW di tempat 
          yang kedua);
      7) Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm berlatar belakang merah sebanyak 
           3 (tiga) lembar;
      8) Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota;
      9) Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IKATWI);
      10) SIPTW atau SIKTW pertama (untuk permohonan SIPTW atau SIKTW yang kedua).

12. Surat Izin Praktik Penata Anestesi (SIPPA)
      Dasar Hukum :
      1)  Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
      2)  Permenkes RI Nomor 18 Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik 
            Penata Anestesi.
      Persyaratan :
      1) Fc. KTP;
      2) Fc. Ijazah Diploma III Keperawatan Anestesi yang dilegalisasi;
      3) Fc. STRPA yang masih berlaku;
      4) Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
      5) Surat keterangan dari pimpinan Fasyankes atau yang menyatakan masih bekerja 
           pada fasyankes ybs;
      6) Surat izin dari atasan/ pimpinan (untuk permohonan SIPPA di tempat  ke 2);
      7) Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm berlatar belakang merah sebanyak 
           3 (tiga) lembar;
       8) Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota;
       9) Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IPAI);

13. Surat Izin Praktik Psikolog Klinis (SIPPK)
      Dasar Hukum :
      1)  Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
      2)  Permenkes RI Nomor 45 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik 
            Psikolog Klinis.
      Persyaratan :
      1)  Fc. KTP;
      2)  Fc. Ijazah dilegalisir;
      3)  Fc. STRPK yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
      4)  Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
      5)  Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau Surat keterangan bekerja dari 
            pimpinan Fasyankes tempat Psikolog Klinis berpraktik;
      6)  Surat izin dari atasan/ pimpinan Fasyankes (untuk permohonan SIPPK di tempat 
            ke 2 atau 3);
      7)  Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm berlatar belakang merah sebanyak 
            3 (tiga) lembar;
      8)  Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten;
      9)  Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

14. Surat Izin Praktik Akupunktur Terapis (SIPAT)
      Dasar Hukum :
      1)  Undang Undang RI Nomor 346 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
      2)  Permenkes RI Nomor 34 Tahun 2018 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik 
            Akupunktur Terapis.
      Persyaratan :
      1)  Fotokopi KTP;
      2)  Fotokopi ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;
      3)  Fotokopi STRAT yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
      4)  Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
      5)  Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan 
            Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Akupunktur Terapis berpraktik;
      6)  Surat izin dari atasan/ pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan (untuk permohonan 
            SIPAT ditempat yg kedua);
      7)  Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
      8)  Rekomendasi dari Organisasi Profesi.


KETERANGAN :
1. Pengurusan rekomendasi SIP/SIK Tenaga Kesehatan :
    Pemohon datang langsung ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang                  
    Seksi Pelayanan Kesehatan (SEKSI YANKES), dengan membawa Form permohonan 
    rangkap 2 (Asli+Fotocopy).
2. Formulir permohonan SIP/SIK Tenaga Kesehatan dapat diambil/diperoleh di              
    Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jombang,  
    Jl. Presiden KH. Abdurrahman Wahid No. 151 Telp.(0321) 873333 Jombang.