Perijinan Praktek Tenaga Medis dan Bidan

1. Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Dasar Hukum :

  1. Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
  2. Permenkes RI Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.

Persyaratan :

  • Fc. KTP;
  • Fc. STR Bidan yang masih berlaku dan dilegalisir;
  • Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP;
  • Pas foto berwarna terbaru dengan kostum seragam IBI ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
  • Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik;
  • Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
  • Fc. Ijazah Bidan yang dilegalisir;
  • Fc. Sertifikat APN dan CTU oleh P2KP;
  • Fc. SIB Pendidikan D3 Kebidanan;
  • Fc. Sertifikat Ujian Kompetensi dari Tim IBI (sesuai ketentuan yang berlaku);
  • Denah tempat praktik(untuk praktik mandiri);
  • Daftar peralatan yang dimiliki (untuk praktik mandiri).

 

2. Surat Izin Praktik/ Kerja Tenaga Gizi (SIPTGz / SIKTGz)

Dasar Hukum :

  1. Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
  2. Permenkes RI Nomor 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi.

Persyaratan :

  • Fc. KTP;
  • Fc. ijazah yang dilegalisir;
  • Fc. STRTGz ;
  • Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
  • Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan gizisecara mandiri;
  • Surat izin dari atasan/ pimpinan (untuk permohonan SIPTGz/SIKTGz di tempat  ke 2)
  • Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
  • Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota;
  • Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI);
  • Fc. SIPTGz atau SIKTGz pertama (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang kedua).

 

3. Surat Izin Kerja Perekam Medis (SIKPM)

Dasar hukum :

  1. Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
  2. Permenkes RI Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis.

Persyaratan :

  • Fc. KTP;
  • Fc. ijazah yang dilegalisir;
  • Fc. STR Perekam Medis;
  • Surat keterangan sehat dari dokter yg memiliki SIP
  • Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan;
  • Surat izin dari atasan/ pimpinan (untuk permohonan SIKPM di tempat  ke 2)
  • Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
  • Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota;
  • Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

 

4. Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR)

Dasar Hukum :

  1. Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
  2. Permenkes RI Nomor 81 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Radiografer.

Persyaratan :

  • Fc. KTP.
  • Fc. ijazah yang dilegalisir;
  • Fc. STRR;
  • Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
  • Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
  • Surat izin dari atasan/ pimpinan (untuk permohonan SIKR di tempat  ke 2)
  • Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
  • Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota;
  • Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
  • SIKR pertama (untuk permohonan SIKR yang kedua).

 

5. Surat Izin Praktik/ Kerja Fisioterapis (SIPF / SIKF)

Dasar Hukum :

  1. Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
  2. Permenkes RI Nomor 80 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis.

Persyaratan :

  • Fc. KTP;
  • Fc. ijazah Fisioterapis Profesi atau Fisioterapis Spesialis yang dilagalisir (Praktik Mandiri);
  • Fc. ijazah Fisioterapis Ahli Madya atau Fisioterapis Sains Terapan yang dilegalisir (di Fasyankes);
  • Fc. STRF;
  • Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
  • Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik pelayanan Fisioterapi secara mandiri;
  • Surat izin dari atasan/ pimpinan (untuk permohonan SIPF/SIKF di tempat  ke 2)
  • Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
  • Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota;
  • Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
  • SIPF atau SIKF pertama (untuk permohonan SIPF atau SIKF yang kedua);
  • Denah tempat praktik(untuk praktik mandiri);

-      Daftar peralatan yang dimiliki  (untuk praktik mandiri).

 

6. Surat Izin Praktik Terapis Gigi dab Mulut (SIPTGM)

Dasar Hukum :

  1. Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
  2. Permenkes RI Nomor 20 Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut

Persyaratan :

  • Fc. KTP;
  • Fc. Ijazah yang dilegalisasi;
  • Fc. STRTGM;
  • Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
  • Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada Fasyankes ybs;
  • Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
  • Surat izin dari atasan/ pimpinan (untuk permohonan SIPTGM di tempat  ke 2);
  • Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota;
  • Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
  • Denah tempat praktik. (untuk praktik mandiri)

-      Daftar peralatan yang dimiliki. (untuk praktik mandiri)

 

7. Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS)

Dasar Hukum :

  1. Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
  2. Permenkes RI Nomor 32 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian.

Persyaratan :

  • Fc. KTP;
  • Fc. Ijazah yang dilegalisir;
  • Fc. STRTS;
  • Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
  • Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
  • Surat izin dari atasan/ pimpinan (untuk permohonan SIKTS di tempat  ke 2);
  • Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
  • Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota;
  • Rekomendasi dari Organisasi Profesi (HAKLI);
  • SIKTS pertama (untuk permohonan SIKTS yang kedua).

 

8. Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM)

Dasar Hukum :

  1. Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
  2. Permenkes RI Nomor 42 Tahun 2015 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik

Persyaratan :

  • Fc. KTP;
  • Fc. ijazah yang dilegalisasi;
  • Fc. STR-ATLM;
  • Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
  • Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
  • Surat izin dari atasan/ pimpinan (untuk permohonan SIP ATLM di tempat  ke 2);
  • Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
  • Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota;
  • Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
  • SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua).

 

 

9. Surat Izin Praktik Elektromedis (SIP-E)

Dasar Hukum :

  1. Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
  2. Permenkes RI Nomor 45 Tahun 2015 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Elektromedis.

Persyaratan :

-      Fc. KTP;

-      Fc. Ijazah yang dilegalisasi;

-      Fc. STR-E;

-      Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;

-      Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;

-      Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm berlatar belakang merah sebanyak             3 (tiga) lembar;

-      Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota;

-      Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

Keterangan :

SIP Elektromedis diterbitkan hanya di 1 (satu) tempat.

 

10. Surat Izin Praktik / Kerja Terapis Wicara (SIPTW / SIKTW)

Dasar Hukum :

  1. Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
  2. Permenkes RI Nomor 24 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Terapis Wicara.

Persyaratan :

-      Fc. KTP;

-      Fc. Ijazah dilegalisasi;

-      Fc. STRTW;

-      Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP;

-      Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di FasYanKes atau tempat praktik pely. secara mandiri;

  • Surat izin dari atasan/ pimpinan (untuk permohonan SIPTW / SIKTW di tempat   yang kedua);

-      Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm berlatar belakang merah sebanyak            3 (tiga) lembar;

-      Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota;

-      Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IKATWI);

-      SIPTW atau SIKTW pertama (untuk permohonan SIPTW atau SIKTW yang kedua).

 

11. Surat Izin Praktik Penata Anestesi (SIPPA)

Dasar Hukum :

  1. Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
  2. Permenkes RI Nomor 18 Tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Penata Anestesi.

Persyaratan :

-      Fc. KTP;

-      Fc. Ijazah Diploma III Keperawatan Anestesi yang dilegalisasi;

-      Fc. STRPA yang masih berlaku;

-      Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;

-      Surat keterangan dari pimpinan Fasyankes atau yang menyatakan masih bekerja pada fasyankes ybs;

  • Surat izin dari atasan/ pimpinan (untuk permohonan SIPPA di tempat  ke 2);

-      Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm berlatar belakang merah sebanyak 3 (tiga) lembar;

-      Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota;

-      Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IPAI);

 

12. Surat Izin Praktik Psikolog Klinis (SIPPK)

Dasar Hukum :

  1. Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
  2. Permenkes RI Nomor 45 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Psikolog Klinis.

Persyaratan :

-      Fc. KTP;

-      Fc. Ijazah dilegalisir;

-      Fc. STRPK yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;

-      Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;

-      Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau Surat keterangan bekerja dari pimpinan Fasyankes tempat Psikolog Klinis berpraktik;

  • Surat izin dari atasan/ pimpinan Fasyankes (untuk permohonan SIPPK di tempat  ke 2 atau 3);

-      Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm berlatar belakang merah sebanyak               3 (tiga) lembar;

-      Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota;

-      Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

 

 

KETERANGAN :

  1. Pengurusan rekomendasi SIP/SIK Tenaga Kesehatan :

Pemohon datang langsung ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang à                   Seksi Pelayanan Kesehatan (SEKSI YANKES), dengan membawa Form permohonan rangkap 2  (Asli + Fotocopy)

  1. Formulir permohonan SIP/SIK Tenaga Kesehatan dapat diambil/diperoleh di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jombang.