Perijinan Mendirikan Klinik

Persyaratan Pelayanan:

1. Dokumen surat keterangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik.
2. Surat permohonan dari pemilik sarana/ pimpinan badan usaha/ badan hukum bermaterai Rp. 10.000,-;
3. Foto copy pendirian badan hukum publik untuk klinik pemerintah, perorangan atau  badan usaha atau badan hukum untuk klinik swasta rawat jalan, badan usaha atau badan hukum untuk klinik swasta rawat inap;
4. Salinan Foto copy :
   a. IMB;
   b. Izin Pemanfaatan Ruangan (IPR);
5. Foto copy sertifikat tanah, bukti kepemilikan lainnya yang sah oleh notaris atau bukti surat kontrak minimal jangka waktu 5 (lima) tahun;
6. Dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan atau dokumen UKL-UPL untuk klinik rawat Inap;
7. Profil yang akan didirikan meliputi Nama, almat lengkap, visi, misi, Stuktur Organisasi, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium serta pelayanan yang diberikan;
8. Surat pernyataan memiliki luas lahan minimal 136 m2 untuk Klinik rawat jalan  dan 257 m2 untuk Klinik rawat inap.
9. Surat Pernyataan bahwa Jarak dari Puskesmas / Klinik yang sudah ada minimal 1000 meter
10.Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku bermaterai Rp.10.000,-;
11.Identitas lengkap Pemohon, meliputi :
   a.Foto copy KTP Ketua yayasan/ pemilik
   b.Foto copy KTP Penanggung Jawab
12.Lampiran yang meliputi :
   a.Struktur Organisasi serta pembagian tugas dan fungsi Pelayanan;
   b.Surat penunjukan sebagai dokter penanggung jawab;
   c.Surat Pernyataan kesediaan sebagai penanggung jawab bermaterai  Rp. 10.000,-;
   d.Surat Pernyataan kesediaan bekerja sebagai staf Klinik bermaterai  Rp. 10.000,- dan MOU semua staf klinik dengan pemilik klinik;
   e.Surat penunjukan/ SK pengangkatan sebagai Staf
   f.Surat Pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga medis/ non medis yang telah bekerja pada instansi/ lembaga kesehatan lainnya bermaterai Rp.10.000,-;
   g.Foto copy Ijazah dan STR untuk tenaga Dokter, ketentuan jumlah tenaga dokter sebagai berikut :
     Klinik pratama paling sedikit :
     - 2 (dua) dokter;
     - 2 (dua) dokter spesialis di bidang          
     Layanan primer
     - 1 (satu) dokter dan 1 (satu) dokter       
       Spesialis di bidang layanan primer;          
       atau
     - 2 (dua) dokter gigi;
     Klinik Pratama yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar dan pelayanan kesehatan gigi dan mulut paling sedikit terdiri dari :
     - 2 (dua) dokter;
     - 2 (dua) dokter spesialis di bidang layanan primer;
     - 1 (satu) dokter dan 1 (satu) dokter spesialis di bidang layanan primer; atau
     - 2 (dua) dokter gigi, dan 1 (satu) dokter atau dokter spesialis di bidang layanan primer.
     Untuk klinik rawat inap jumlah tenaga dokter minimal 4 (empat).
   h.Foto copy Ijazah dan STR, Paramedis dan tenaga kesehatan lainnya :
     - Klinik Rawat Jalan (Tenaga perawat = 2 (sesuai kebutuhan), tenaga kesehatan lain sesuai kebutuhan);
     - Klinik Rawat Inap (Tenaga non medis min = 4, tenaga kefarmasian = 1, tenaga teknis kefarmasian sesuai jam layanan kefarmasian,  tenaga gizi = 1, tenaga analis = 1, Tenaga kesehatan lain sesuai kebutuhan );
   i.Foto copy Sertifikat kompetensi pendidikan/ pelatihan sesuai jenis pelayanan yang diberikan bagi dokter umum/ gigi dan dokter umum/ gigi di klinik;
   j.Foto copy Ijazah tenaga non kesehatan (adminisatrasi, pekarya, satpam,dll) (tenaga non kesehatan min = 1 untuk klinik rawat jalan dan menyesuaikan dengan kebutuhan untuk klinik rawat inap) ;
   k.Daftar Peralatan medis dan non medis perunit pelayanan yang tersedia sesuai dengan pelayanan yang diberikan;
   l.Daftar ketenagaan yang tersedia;
   m.Daftar jenis pelayanan yang diberikan/ kegiatan yang akan dilaksanakan;
   n.Daftar tarif pelayanan;
   o.Daftar jam buka pelayanan Klinik;
   p.Denah Bangunan beserta Ukurannya;
   q.Surat pernyataan status bangunan;
   r.Peta lokasi Klinik;
13.Kelengkapan Bangunan, meliputi :
   a.Ruang Pendaftaran dapat gabung dengan ruang administasi (min 9 m2)
   b.Tunggu (min 12m2)
   c.Ruang Konsultasi Dokter/ Ruang pemeriksaan umum (min7 m2)
   d.Ruang Tindakan (min 7m2)
   e.UGD ( min 7 m2)
   f.Ruang Gigi (min 9 m2)
   g.Ruang Persalinan (min 12 m2)
   h.Ruang nifas/rawat inap Ibu dan Bayi (min 6 m2)
   i.Ruang Farmasi (min 9 m2)
   j.Kamar Mandi/ WC (min 3 m2)
   k.Ruang Laboratorium (min 9 m2)
   l.Ruang sterilisasi (min 3 m2)
   m.Pojok ASI (min 3 m2)
   n.Jumlah Tempat Tidur untuk Rawat Inap (minimal 5 dan maksimal 10) (min 66 m2)
   o.Gudang (min 9 m2)
   p.Ruang jaga Petugas (min 9m2)
   q.Ruang dapur ( min 6 m2)
   r.Parkir, halaman dan lahan hijau (min 40 % dari luas lahan)
   s.Ruangan lain sesuai kebutuhan
14.Kelengkapan Prasarana Klinik :
   a.Instalasi Air
   b.Instalasi Listrik/ Genset
   c.Instalasi Sirkulasi Udara
   d.Sarana Pengelolaan Limbah medis/ bisa MOU dengan pihak  ke-3 yang punya izin pemanfaatan incenarator dari kementerian lingkungan hidup;
   e.Sarana Pengelolaan Sampah dan Limbah cair
   f.Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
   g.Ambulance (untuk rawat inap)
   h.Ruang/ Tempat parkir
14.Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP) tindakan medis dan non medis
15.MOU dengan Laboratorium Klinik yang sudah berizin bagi klinik rawat jalan yang tidak mempunyai alat pemeriksaan laboratorium sendiri;
16.MOU dengan jejaring bila ada.
17.MOU dengan Apotik yang sudah berizin untuk Klinik rawat Jalan;
18.Surat pernyataan kesediaan untuk :
   a.Melaksanakan fungsi sosial
   b.Melaksanakan program pemerintah dalam bidang kesehatan
   c.Memberikan informasi yang benar tentang pelayanan kesehatan
   d.Membuat dan melaporkan kepada dinas kesehatan daftar tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bekerja di klinik dengan menyertakan :
     1.Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik  (SIP) bagi tenaga kesehatan.
     2.Nomor surat izin sebagai tanda registrasi atau STR dan SIP atau SIK bagi tenaga kesehatan lain.
   e.Melaporkan setiap ada perubahan mutasi ketenagaan baik medis maupun non medis, perubahan nama klinik, perubahan penanggung jawab, perubahan jenis badan usaha dan perubahan alamat atau tempat klinik
   f.Melaksanakan pencatatan untuk penyakit-penyakit tertentu dan melaporkan kepada dinas kesehatan kabupaten dalam rangka pelaksanaan program pemerintah sesuai ketentuan.
   g.Tidak melaksanakan tindakan bedah yang :
     1. Menggunakan anestesi umum dengan inhalasi dan/ atau spinal
     2.    Operasi sedang yang berisiko tinggi dan
     3.    Operasi besar
19.Surat  Izin operasional yang lama untuk pengajuan izin operasional kedua;
20.Sertifikat Akreditasi untuk Klinik yang mengajukan izin operasional kedua
21.Mengisi Self Assesment Klinik Sesuai Permenkes No. 14 Tahun 2021
22.Komitmen OSS meliputi : NIB, Izin lokasi, Izin operasional komersial, SLF, SPPL

 

Formulir Pemohonan Izin Klinik