PERSYARATAN:

A. PERSYARATAN UMUM 
1. Foto copy pendirian badan hukum atau badan usaha 
2. Dokumen Profil Klinik yang meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefaramasian, laboratorium serta pelayanan yang diberikan 
3. Dokumen Self Assesment Klinik - Kemampuan Pelayanan Klinik dan penunjang medik - Sarana - Prasarana - Peralatan - SDM 
4. SS atau Izin Operasional Yang Masih Berlaku

B. PERSYARATAN KHUSUS 
1. Daftar sarana klinik yang ditandatangami dokter penanggungjawab 
2. Daftar prasarana klinik yang ditandatangami dokter penanggungjawab 
3. Daftar peralatan perruangan klinik yang ditandatangami dokter penanggungjawab 
4. Daftar obat-obat dan Bahan Habis Pakai perruangan klinik yang ditandatangami dokter penanggungjawab 
5. Daftar SDM dan Kompetensi yang ditandatangani dokter penanggungjawab 
6. SK SOTK Klinik 
7. Daftar jenis pelayanan klinik yang ditandatangani oleh dokter penanggung jawab 
8. FC dokumen SIP semua tenaga yang berkerja di klinik 
9. FC MOU Limbah

C. PERSYARATAN TAMBAHAN 
1. Surat Permohonan yang ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Jombang 
2. SOP tindakan medis dan non medis 
3. Akreditasi Klinik untuk Izin Perpanjangan 
4. Dokumen Rencana Mitigasi Risiko

D. PERSYARATAN PADA APLIKASI OSS 
1. Dokumen perubahan NIB (opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan terkait penggantian badan hukum) 
2. Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (opsional bila ada Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA)

SISTEM MEKANISME DAN PROSEDUR:

JANGKA WAKTU PELAYANAN:
20 Hari Kalender

BIAYA/TARIF:
Gratis (tidak dipungut biaya)

PRODUK PELAYANAN:
1. Berita Acara Penilaian Kesesuaian Klinik 
2. Data Teknis Perizinan Berusaha Pada Klinik

ADUAN, SARAN DAN MASUKAN:
Informasi dan layanan pengaduan dapat diperoleh di Sub subtansi Pelayanan Kesehatan Primer Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang atau melalui Telepon (0321) 866197. 
Kotak saran : di Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang, Jl. Dr. Sutomo No. 75 Kode Pos 61419 
Website. : dinkes.jombangkab.go.id 
e-mail : dinkesjombang@gmail.com

DASAR HUKUM:
1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan 
2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 Tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor Kesehatan.

SARANA, PRASARANA, PERALATAN:
1. ATK 
2. Komputer 
3. Jaringan internet

KOMPETENSI PELAKSANA:
1. Pendidikan min D3 Kesehatan 
2. Mampu memahami dan melaksanakan dasar hukum terkait Klinik dengan benar
3. Memiliki wewenang dalam penerbitan data teknis perizinan berusaha Klinik

PENGAWASAN INTERNAL:
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Pengendalii teknis kegiatan Pelayanan Kesehatan Primer dan Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

JUMLAH PELAKSANA:
1 (satu ) orang

JAMINAN PELAYANAN:
1. Dilayani oleh petugas yang berkompeten 
2. Dilayani oleh petugas yang memiliki sikap ramah, teliti, cekatan, responsif, komunikatif, sopan dan santun.

JAMINAN KEAMANAN DAN KESELAMATAN PELAYANAN:
1. Data pemohon dijamin kerahasiaannya
2. Data disimpan dengan aman dan rapi untuk mencegah kehilangan
3. Tersedia fasilitas untuk pemohon yang berkebutuhan khusus
4. Bebas dari pungutan liar
5. Tersedia APAR
6. Tersedia jalur evakuasi dan titik kumpul.

EVALUASI KINERJA PELAKSANA:
1. Evaluasi internal di Bidang Pelayanan Kesehatan
2. Survey kepuasan pelanggan dengan instrumen Survey